پورتال سازمانی

پرتال سازمانی

پورتال هوشمند

فرم گزارش حادثه
  بخش اول: اطلاعات حادثه ديده
  نام و نام خانوادگی :  
  جنسیت :  
  کد ملی :  
  تاريخ تولد:  
  سن:               
  تحصيلات:  
  آدرس :  
  شماره تلفن منزل:  
  عنوان شغلی:  
  بخش  / واحد:  
  تمام وقت یا پاره وقت ؟  
  تلفن محل کار:  
  آدرس محل کار:  
  نام سرپرست:  
  شماره تماس سرپرست:  
  آدرس سوپروايزر (شماره اتاق و ساختمان):  
  بخش دوم: اطلاعات حادثه
  تاريخ حادثه:  
  ساعت :  
  صبح/عصر/شب :  
  محل حادثه(شماره اتاق و ساختمان):  
  قبل از رخداد حادثه، چه کاری در حال انجام بود؟  
  چه اتفاقی افتاد؟ (شرح حادثه)  
  بخش­ (هايی) از بدن که در اثر حادثه آسيب ديده­اند:  
  آيا سانحه باعث تشديد آسيب قبلی شده است؟  
  تاريخ آسيب اوليه:  
  تاريخ درمان:  
  زمان از دست رفته يا  وظايف محدود شده:  
  اين بخش جزئی از وظيفه روتين شغل بوده است؟  
  بخش (هايی) از بدن که آسيب ديده­اند:  
  نوع آسيب يا بيماری:  
  چه شیء يا ماده­ ای مستقيما باعث آسيب فرد شده است؟  
  شاهدين (نام و تلفن):  
  نام و نام خانوادگی تکميل کننده فرم:  
  تلفن:  
  بخش سوم: خدمات دريافت شده فرد حادثه ديده
  آيا فرد حادثه دیده مراقبت پزشکی را دريافت نموده است؟  
  اگر بله، کجا؟  
  تاريخ:  
  بخش چهارم: سرپرست/ فرد مسئول
  زمان گزارش حادثه به سرپرست/فردمسئول :  
  تاريخ :      
  ساعت:  
  بخش :  
  آيا بررسی بيشتر مورد نياز است؟  
  بخش پنجم: تامين کننده خدمات درمانی
  آيا توسط پرسنل بخش، درمان شده است؟  
  اگر نه، توسط کدام مرکز/فرد درمان شده؟  
  نام ارائه دهنده خدمات:  
  تشخيص/ارزيابی:  
  کد بندی حادثه طبق فرمت OSHA  






  بخش ششم: اطلاعات پيگيری حادثه (اين بخش توسط کارشناس بهداشت حرفه­ای تکميل می­گردد)
  تعداد روزهای تلف شده ناشی از حادثه:  
  دوره­های آموزشی گذرانده توسط حادثه ديده مرتبط با ايمنی و بهداشت شغلی:  
  برنامه ريزی بعمل آمده توسط کارشناس بهداشت حرفه ای :   


  ثبت گزارش

V5.4.0.0