پورتال سازمانی

پرتال سازمانی

پورتال هوشمند

فرم گزارش وقایع ناخواسته
  اطلاعات دموگرافی
  دانشگاه علوم پزشکی البرز             شهر: کرج               مرکز آموزشی درمانی شهید رجایی
  در صورتی که موسسه بیمارستان باشد موارد ذیل تکمیل گردد:
  نوع بیمارستان :  






  نام ونام خانوادگی بیمار:  
  جنسیت:  
  سن:  
  تاریخ مراجعه به مرکز درمانی :  
  تاریخ وقوع :  
  ساعت وقوع:  
  کد وشرح موارد 28 گانه:
  کد1. انجام عمل جراحی به صورت اشتباه روی عضو سالم  
  کد2. انجام عمل جراحی به صورت اشتباه روی بیمار دیگر  
  کد3.انجام عمل جراحی با روش اشتباه بر روی بیمار(مثال: در بیماری که مبتلا به توده های متعدد بافتی در یک عضو از بدن است ومی باید یکی از توده های بافتی را که اثر فشاری ایجاد کرده است برداشته شود وبه اشتباه توده دیگری مورد عمل جراحی قرار می گیرد ...)  
  کد 4.جاگذاشتن هر گونهdevice  اعم از گاز وقیچی وپنس ...در بدن  
  کد5. مرگ در حین عمل جراحی یا بلافاصله بعد از عمل در بیماران دارای سلامت طبیعی ( کلاس یک طبقه بندی ASA انجمن بیهوشی آمریکا)  
  کد 6. تلقیح مصنوعی با دهنده (DONOR ) اشتباه در زوجین نابارور  
  کد 7. مرگ یا ناتوانی جدی بیمار به دنبال هرگونه استفاده از دارو وتجهیزات آلوده میکروبی  
  کد 8. مرگ یا ناتوانی جدی بیمار به دنبال استفاده از دستگاه آلوده ( مثال: وصل دستگاه دیالیز HBS  Ag  آنتی ژن مثبت به بیمار HBS  Ag  آنتی ژن منفی  
  کد9. مرگ یا ناتوانی جدی بیمار به دنبال هرگونه آمبولی عروقی  
  کد10. ترخیص وتحویل نوزاد به شخص واشخاص غیر از ولی قانونی  
  کد11. مفقود شدن بیمار در زمان بستری که بیش از 4 ساعت طول بکشد(مثال: زندانیان بستری...)  
  کد12.خودکشی یا اقدام به خودکشی در مرکز درمانی  
  کد13.مرگ یا ناتوانی جدی بیمار به دنبال هر گونه اشتباه در تزریق نوع دارو ، دوز دارو، زمان تزیق دارو ، ...  
  کد14.مرگ یا ناتوانی جدی مرتبط با واکنش همولیتیک به علت تزریق گروه خون اشتباه در فراورده های خونی  
  کد15.کلیه موارد مرگ یا عارضه مادر و نوزاد بر اثر زایمان طبیعی ویا سزارین  
  کد16.مرگ یا ناتوانی جدی به دنبال هیپوگلیسمی در مرکز درمانی  
  کد17.زخم بستر درجه 3یا4 بعد از پذیرش بیمار  
  کد18.کرنیکتروس نوزاد ناشی از تعلل در درمان  
  کد19.مرگ یا ناتوانی جدی بیمار به علت هر گونه دستکاری غیر اصولی ستون فقرات(مثال:به دنبال فیزیوتراپی ..)  
  کد20.مرگ یا ناتوانی جدی در اعضای تیم احیاء متعاقب هرگونه شوک الکتریکی به دنبال احیاء بیمار که می تواند ناشی از اشکالات فنی تجهیزات باشد.  
  کد 21.حوادث مرتبط با استفاده اشتباه گازهای مختلف به بیمار(اکسیژن با گازهای دیگر...)  
  کد22.سوختگی ها بدنبال اقدامات درمانی مانند الکترود های اطاق عمل (مانند:سوختگی های بدن به دنبال جراحی قلب)  
  کد23.موارد مرتبط با نگهدارنده های اطراف تخت ( مثال: گیر کردن اندام بیمار در محافظ، خرابی محافظ...)  
  کد24.سقوط بیمار(مثال: سقوط در حین جابجایی بیمار در حین انتقال به بخش تصویر برداری ،سقوط از پله...)   
  کد25.موارد مرتبط با عدم رعایت وعدول از چهارچوب اخلاق پزشکی  
  کد26. هرگونه آسیب فیزیکی(ضرب وشتم و...) وارده به بیمار  
  کد27.ربودن بیمار  
  کد28. اصرار به تزریق داروی خاص خطر آفرین یا قطع تعمدی اقدامات درمانی توسط کادر درمانی   
  شرح مختصر اقدامات انجام شده :  
  ثبت گزارش

V5.4.0.0