مرکز آموزشی درمانی شهید رجايی

 

 

مسئول واحد

 

خانم اعظم کریمی       شماره داخلی 382

 

همکاران واحد

 

خانم مرضیه ابراهیمی  شماره داخلی 232

 

خانم لیلا کابلی شماره داخلی 232

 

آقای مهدی جاپلقی  شماره داخلی 228

 

خانم مرضیه ابراهیمی  شماره داخلی 228

 

آقای امین الله نقدی  شماره داخلی 228

 

 

 

تعریف مدارک پزشکی

 

مدارک پزشکی عبارت است از حقایق بیماری، وضعیت بهداشتی، اطلاعاتی از زندگی و تاریخچه بهداشتی بیمار که شامل بیماریها - شرایط قبلی و فعلی و درمانهای انجام یافته برای وی می باشد که

 

توسط پرسنل حرفه ای مربوط به مراقبتهای بهداشتی در مدارک پزشکی بیمار ثبت می گردد .

 

در سازمان های مراقبت سلامت مثل بیمارستان یکی از منابع اصلی اطلاعات مراقبت سلامت ، پرونده پزشکی بیمار است که به عنوان مهمترین و غنی ترین منبع اطلاعاتی مطرح می باشد.پرونده

 

پزشکی بیمار مهم ترین ابزار ذخیره و باز یابی اطلاعات و آنالیز مراقبت های بهداشتی و درمانی است وبیانگر کلیه اطلاعات مربوط به تاریخچه بهداشتی بیمار، بیماری ها ، مخاطرات بهداشتی ،

 

تشخیص ها ،آزمایشات ، معاینات ، روش های درمان ، سیر بیماری ، پاسخ بیمار به درمان ، پیگیری و ... می باشد.

 

یکی از مهم ترین مسئولیت های پرسنل مدارک پزشکی رازداری است.اصل راز داری اساس و محور جنبه های قانونی مدارک پزشکی است.درمدارک پزشکی هم به شکل فرم های کاغذی و هم به شکل

 

کامپیوتری باید اصولی وجود داشته باشد،اصول محرمانه بودن پرونده ها باید درهر زمانی حتی هنگامی که پرونده برای مراقبت و درمان بیمار خارج از مدارک پزشکی در گردش است رعایت شود.بنابراین

 

اصول اخلاقی در حفظ اسرار بیمار باید رعایت گردد و قوانین مدونی در این زمینه وجود داشته باشد.

 

 

 

نقش و اهمیت مدارک پزشکی

 

1 .به عنوان اساس برنامه ریزی و اطمینان از ادامه مراقبت بیمار

 

2 .به عنوان ابزار ارتباطی بین پزشکان و دیگر کارکنانی که در مراقبت از بیمار سهیم می باشد به شمار می رود

 

3 .جهت تهیه مدارک مستند از جریان بیماری و درمان بیمار

 

4 .به عنوان اساس مطالعه – بررسی وارزشیابی به کار می رود

 

5 .جهت کمک و پشتیبانی قانون از بیمار , بیمارستان و کارکنان مسئول

 

6 .جهت تهیه اطلاعات برای استفاده در هزینه های درمانی

 

7 .آموزش و پژوهش

 

اهداف

 

1 .افزایش رضایت بیماران ، ارباب رجوع از طریق عملکرد دقیق، صحیح و موثر

 

2 .رعایت حقوق بیماران و احترام به شخصیت و منزلت آنها در راستای افرایش رضایتمندی بیماران

 

3 .ارائه پذیرش بهینه و نظام مند در کوتاهترین زمان ممکن مطابق با استاندارد های تعریف شده

 

4 .مدیریت در نگهداشت صحیح و استاندارد مدارک پزشکی بیمار در راستای پاسخگویی سریع به مراجعین

 

5 .کمک به تصمیم گیری مدیران ارشد جهت برنامه ریزی و رهبری سیستم از طریق تحلیل آمار فعالیت های درمانی مرکز معرفی واحدهای زیر مجموعه

 

 

 

واحد مدیریت اطلاعات سلامت

 

واحدی است که امر سازماندهی، ذخیره سازی و بازیابی اطلاعات بهداشتی و درمانی را انجام می دهد.

 

اهداف

 

1.افزایش سرعت و سهولت دسترسی به مطالب و اطلاعات در زمینه بیماریها و اقدامات درمان

 

2.فراهم نمودن اطلاعات مورد نیاز جهت برنامه ریزی و سیاستگذاری های بهداشتی درمانی برای مدیریت ارشد بیمارستان

 

3.کاهش زمان بازیابی اطلاعات و پاسخگویی به مراجعین در کمترین زمان

 

4.ایمنی بیشتر مستندات بالینی با اسکن نمودن و ذخیره فایل الکترونیکی

 

 

 

فعالیت ھای واحد مدیریت اطلاعات سلامت

 

1. کدگذاری بیماریها و و اعمال جراحی و اقدامات درمانی براساس جدیدترین کتب طبقه بندی بین المللی بیماریها

 

2. کنترل کمی پرونده های بالینی طبق چک لیست ممیزی فرمهای پرونده بالینی

 

3 . تنظیم اوراق پرونده مطابق با دستورالعمل مصوب در کمیته فناوری اطلاعات سلامت مرکز

 

4 .اسکن پرونده ها ی بیماران بستری و لینک به پرونده الکترونیک بیمار

 

5 .الصاق پوشه برای هر پرونده و ثبت شماره پرونده، نام و نام خانوادگی بیمار بر روی پوشه

 

6 .بایگانی صحیح پرونده پزشکی طبق دستورالعمل بایگانی

 

7 .بازیابی و تحویل پرونده های پزشکی از بایگانی به درخواست کننده طبق قوانین و دستورالعمل تحویل پرونده

 

9.تحویل کارتهای اورژانس تحت نظر و انجام امور مربوطه

 

10 .پاسخگویی به نامه های مراجع قانونی و ذیصلاح با هماهنگی رئیس اداره مدارک پزشکی

 

11 .مشخص نمودن پرونده هایی که زمان امحای آن فرا رسیده است مطابق با دستورالعمل استاندارد

 

12 .کنترل نهایی پرونده های فایل شده و ارسال لیست پرونده های که به بایگانی نرسیده اند به مسئول مربوطه

 

13 .تلاش جهت رعایت اصل محرمانگی اطلاعات با رعایت اصول واگذاری پرونده پزشکی

 

 

 

 واحد ھای زیر مجموعه

 

• بایگانی جاری

 

• بایگانی راکد

 

• بایگانی سرپایی

 

 

 

 آمار

 

اهداف

 

1 .ارائه اطلاعات آماری به روز، دقیق ، صحیح و جامع در ارتباط با کلیه خدمات انجام شده در روند پذیرش – ترخیص بیماران سرپایی ، بستری و اورژانس به منظور ارائه ابزاری مطمئن جهت برنامه ریزی

 

،سازماندهی و کنترل فعالیتهای بیمارستانی و نمایش نقاط بحرانی در عملکرد واحدها

 

2 .افزایش رضایتمندی متقاضیان مجاز اطلاعات آماری از طریق عملکرد دقیق ، صحیح و موثر

 

 

 

واحد پذیرش

 

 بستری، سرپایی ، اورژانس

 

واحد پذیرش

 

واحد پذیرش مرکز شهیدرجایی  به عنوان مدخل ورودی بیمارستان ومهمترین واحد محسوب می شود. که دو واحد جداگانه واحد پذیرش بستری و واحد پذیرش درمانگاه به بیماران محترم خدمات

 

درمانی ارائه می دهد.

 

اهمیت رضایت بیمار از خدمات دریافتی یکی از ارکان سیستم های ارتقای کیفیت می باشد یکی از خدمات ارائه شده به بیمار پذیرش و جنبه های مختلف آن می باشد. چنانچه رضایت بیمار از نحوه

 

پذیرش مورد توجه قرار گیرد دیگر فرآیندهای ارایه  خدمت در حین بستری را نیز تحت تاثیر خود قرار می دهد. رضایت از پذیرش بیمار جنبه های مختلفی شامل نحوه برخورد  پرسنل با بیمار، میزان زمان

 

انتظار برای بستری، برخورد پزشک و پرسنل درمانی بیمار، بحث مالی پذیرش و بستری شدن  بدون مشکل در بخش می باشد. ,, به لحاظ اهمیت بسیار زیاد پذیرش بیمارستان قلب بیمارستان نامیده

 

می شود.

 

زیر مجموعه واحد پذیرش

 

1 .پذیرش بستری

 

2 .پذیرش اورزانس

 

3 .پذیرش درمانگاه

 

 فعالیت ھای واحد پذیرش

 

1 .تشکیل پرونده جهت بیماران اورژانس تحت نظر

 

2 .تشکیل پرونده پزشکی جهت بیماران بستری

 

3 .پذیرش بیماران سرپایی درمانگاه اورژانس

 

4 .معرفی بیماران فاقد بیمه به واحد مددکاری

 

5 .ثبت دقیق اطلاعات هویتی و شناسایی بیماران در زمان پذیرش

 

6 .ثبت و پذیرش در سامانه های بیمه جهت نسخه الکترونیک

 

7 .تهیه گزارشات روزانه پذیرش

 

 

متصدیان ثبت خدمات بالینی

 

این عنوان در برگیرنده پستهایی است که متصدیان آنها انجام امور مربوط به بخشهای بالینی و پرونده بالینی بیماران طبق سیاستها و خط مشی دانشگاه علوم پزشکی البرز و مرکز آموزشی درمانی شهید

 

رجایی بعهده دارد .

 

1. کسب دستور و برنامه کار روزانه از سرپرستار یا پرستار مسئول شیفت.

 

2. انجام امور اداری مربوط پذیرش ، بستری و ترخیص بیماران.

 

3.کنترل و گزارش نوع بیمه بیماران بخش به کارشناسان بیمه جهت تایید احراز هویت ) کنترل کارت ملی با تصویر بیمار ( قبل از ساعت 10 صبح  و درصورت بدون بیمه بودن اعلام به مددکاری

 

بیمارستان

 

4. ثبت و درج کامل و دقیق اطلاعات هویتی )کنترل کارت ملی با تصویر بیمار( در روی تمامی اوراق پرونده وی.

 

5.تکمیل و اضافه نمودن روزانه کلیه فرم ها و اوراق مورد نیاز پرونده بیمار از زمان پذیرش تا زمان ترخیص.

 

6.کنترل روزانه پرونده بیمار و الصاق برگ ها و گزارشات از واحدهای آزمایشگاه ، رادیولوژی ، پاتولوژی در پرونده بیمار.

 

7.جمع آوری و آماده نمودن پرونده بیماران ترخیص شده ) کامل و بدون نقص (.

 

8.انجام کلیه امور ترخیص پرونده بیمار )داروخانه ، آزمایشگاه ، ...(.

 

9.پاسخگویی به تلفنهای بخش و انجام راهنماییهای لازم ) به استثناء دستورات تلفنی پزشک معالج که وظیفه پرستار میباشد(.

 

10. بررسی کمی پرونده بیماران ترخیصی طبق چک لیست ممیزی کنترل اوراق پرونده در هنگام ترخیص.

 

 

 

شرح وظایف مسئول واحد

 

  * عهده دار بودن مسئولیت کمیته مدیریت اطلاعات سلامت کسب خط مشی و دستورالعمل لازم از سرپرست مربوطه

 

  * نظارت بر واحد های تحت پوشش و نظارت بر کار کارکنان تحت سرپرستی و ارزشیابی آنها و به روز نمودن اطلاعات آنان از طریق برگزاری دوره های آموزشی

 

  * نظارت بر نحوه پاسخگویی به شکایات قانونی

 

  * درخواست و نظارت بر تهیه کلیه فرمهای پرونده های بیمارستانی

   

  * همکاری و نظارت بر درخواست پرونده از واحد های مختلف بیمارستان

 

  * راهنمایی کادر پزشکی در جهت دستابی به پرونده های پزشکی و ارائه آمار برای برنامه های آموزشی و پژوهشی

 

  * نظارت در رعایت نظم و انظباط اداری پرسنل

 

  * پیگیری تامین نیروی انسانی در واحد مربوطه

 

  * برنامه ریزی ، تقسیم کار و در صورت مرخصی جایگزینی نیرو در واحد مربوطه

 

  *  نظارت بر عملکرد و نحوه برخورد کارکنان تحت پوشش

 

  * ثبت و گزارش کلیه امور مربوطه به مسئولین ذیربط شامل درخواستها ،کمبودهاو نقایص

 

  * کنترل و نظارت بر انجام امور بایگانی پرونده ها براساس روشهای تعیین شده

 

  * نظارت بر تهیه و تنظیم آمارهای روزانه ، ماهانه و سالانه از تعداد بیماران بستری و مرخص شده و تجزیه و تحلیل آنها و احتساب درصدهای اشغال تخت و غیره